Démarches administratives et cancer

Cabinet de Cancérologie Cagnes-Sur-Mer

L’entrée dans la maladie est souvent traumatisante. À cela s’ajoutent des démarches administratives à réaliser qui peuvent paraitre confuses et compliquées. Cependant différentes démarches administratives sont nécessaires pour assurer le bon déroulement de la prise en charge des traitements et des soins.

L’assistant social est là pour vous accompagner et vous expliquer. Il vous est possible de bénéficier de cet accompagnement au sein de la clinique, des centres administratifs et de votre entreprise.

> Modalités de mise en place
de la couverture à 100%

La démarche de prise en charge à 100 % par la sécurité sociale (et de la mutuelle pour le reste à payer) est initiée par le médecin traitant. Il doit remplir un formulaire baptisé « Protocole de soins ». En principe, la Sécurité sociale donne son accord dans un délai d’un mois à compter de la réception de la demande.

La prise en charge des soins liés au cancer par la Sécurité sociale s’exerce avec un effet rétroactif au début de la maladie. On prend en compte tout le parcours de soins dès son origine, même si la date de démarrage intervient avant la pose du diagnostic définitif.

Compte tenu des délais occasionnés par le traitement du dossier, il est primordial de bien conserver l’ensemble des justificatifs de frais engagés : feuilles de soins, preuves de règlements, décomptes Sécurité sociale et mutuelle…

Dès lors que le dossier a reçu un accord de la Sécurité sociale, les demandes de remboursement pourront se présenter pour régulariser la situation.

À ce stade, le malade pourra mettre à jour les données de sa carte vitale. Ceci permettra, en particulier, de se prévaloir du protocole de soins auprès des professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant. Dans un contexte où le malade est soumis à de nombreux soins et traitements, cette mesure limite considérablement les avances de frais qu’il a à réaliser.

> Le régime de protection sociale

Il existe plusieurs régimes de protection social. Après avoir pris connaissance de votre régime vous pourrez les contacter afin de bénéficier des aides et du versement des indemnités journalières pendant les arrêts de travail.

Quels sont les régimes ?

Le régime général

Le régime général de la Sécurité sociale couvre ¾ des Français et 75% des dépenses de santé. C’est en effet le régime de la majeure partie des salariés, financé par les cotisations sociales et par la CSG et la CRDS. Le régime général de l’Assurance Maladie verse à la fois des prestations en nature comme le remboursement de frais médicaux et des prestations en espèces comme le versement des indemnités journalières d’arrêt-maladie.

Le régime agricole

Il s’adresse à tous les actifs non-salariés et les retraités du monde agricole, et leurs ayant-droits. Il dépend de la mutuelle sociale agricole (MSA).

Le régime social des indépendants (RSI)

C’est le régime des artisans, commerçants et professions libérales. Dans les faits, le RSI passe souvent par un organisme conventionné qui assure la gestion quotidienne des collectes des cotisations et des versements des prestations. Le RSI compte 3,5 millions de bénéficiaires maladie. Depuis le 1er janvier 2008, les travailleurs indépendants bénéficient d’un Interlocuteur Social Unique (ISU) pour lequel les URSSAF sont les centres de paiement et de recouvrement. Plus d’informations sur www.rsi.fr

Les régimes spéciaux

Certaines entreprises ou branches professionnelles notamment la SNCF, la banque de France, les clercs de notaires ou la RATP disposent historiquement de régimes spéciaux. Ces régimes sont regroupés sous l’Union Nationale des Régimes spéciaux (UNRS). Une centaine de régimes spéciaux couvrent 5 millions de personnes. Certains régimes assurent l’intégralité de la protection sociale de leurs membres alors que d’autres n’offrent qu’une protection partielle : leurs assurés sont couverts par ailleurs pour les autres risques. Plus d’informations sur www.unrs.fr

La couverture maladie universelle (CMU)

Elle permet à toute personne non affiliée à un régime de protection sociale de bénéficier d’une couverture maladie. La couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), telle une mutuelle privée, permet une couverture des dépenses.

> La prise en charge des frais liés à la maladie

Le statut d’ALD (affection de longue durée)

Le cancer est considéré comme une affection de longue durée (ALD) inscrite sur la liste ALD30. À ce titre, la prise en charge est couverte à 100 % sur la base du remboursement de la sécurité sociale.

La participation forfaitaire et la franchise médicale

Malgré une couverture à 100 %, une participation financière est déduite des remboursements. Il s’agit de : – La participation forfaitaire de 1 euro par consultation médicale – La franchise médicale de 0,5 euro par boite de médicament ou autre unité de conditionnement, de 0,5 euro par acte paramédical avec un maximum de 2 euros par jour et de 2 euros par transport sanitaire ou taxi, avec un maximum de 4 euros par jour. Elle ne s’applique pas pour les traitements et les actes médicaux prescrits au cours d’une hospitalisation. La participation forfaitaire et la franchise médicale sont chacune plafonnées à hauteur de 50 euros par an, correspondant ainsi à une contribution annuelle maximale de 100 euros. Au-delà de cette somme, aucune participation financière ne sera demandée.

> Le reste à charge

Le forfait hospitalier journalier : il correspond à une participation financière des frais d’entretien et d’hébergement. Des exonérations sont possibles (titulaires de la CMUC, ou encore les personnes atteintes de cancer d’origine professionnelle).

La chambre individuelle : considérée comme du confort personnel, les frais supplémentaires engendrés par une chambre individuelle ne sont pas couverts.

Les dépassements d’honoraires : tout patient doit être informé de manière claire d’un dépassement d’honoraires car non pris en charge par l’Assurance maladie.

Certains dispositifs médicaux facturés au-dessus du tarif de l’Assurance maladie (comme une prothèse mammaire, une perruque, un fauteuil roulant).

Cependant, ces dépenses supplémentaires peuvent être couvertes, parfois totalement, par la mutuelle. D’autres sources de financement sont possibles et l’assistant social saura informer et orienter dans ces démarches.

> L’hospitalisation

Au moment de l’admission, certains documents sont demandés pour l’établissement du bulletin de situation ou d’hospitalisation :

La carte d’identité ou carte de séjour
La carte vitale mise à jour et l’attestation de droit ;
La carte de mutuelle ou l’attestation de CMUC ;
La lettre du médecin traitant ;
L’ensemble des documents médicaux (tels que les résultats d’analyses, les radiographies, la carte de groupe sanguin).

Le bulletin d’hospitalisation équivaut à un arrêt de travail à adresser dans les 48 heures à la Caisse d’assurance maladie pour le versement des indemnités journalières, et à l’employeur ou à Pôle emploi suivant la situation professionnelle. À la sortie de l’hôpital, le personnel soignant remettra :

Un bon de sortie à envoyer dans les plus brefs délais à la Caisse d’assurance maladie ;
La prescription éventuelle d’un arrêt de travail à envoyer dans les 48 heures à l’employeur ou Pôle emploi et à la Caisse d’assurance maladie ;
Les ordonnances ;
Un compte rendu de l’hospitalisation ;
Une prescription médicale pour un transport si nécessaire ;
Éventuellement, la date des prochains rendez-vous médicaux.

> Après l’hospitalisation

Après une hospitalisation, selon l’état de santé, différents dispositifs existent :

Le séjour en structure d’accueil

Il nécessite une prescription médicale. Selon la structure, des frais peuvent rester à charge comme le forfait hospitalier, une chambre individuelle.

Les soins à domicile

Ils sont pris en charge par l’Assurance maladie sous prescription médicale. Il peut s’agir d’une hospitalisation à domicile, de soins infirmiers ou encore de prestataires de santé d’équipement médical par exemple le lit médicalisé, un dispositif de perfusion.

Les aides à la personne

De nombreux dispositifs existent pour faciliter le retour à domicile, comme une aide-ménagère, une auxiliaire de vie sociale ou encore un garde malade. Selon les revenus, ces aides peuvent bénéficier d’une prise en charge par les organismes sociaux ou la Caisse d’assurance maladie ou de retraite, complétées éventuellement par une participation de la mutuelle. Bien connaitre les démarches administratives permet de rapidement mettre en place une prise en charge optimale. L’équipe soignante, le médecin traitant, l’assistant social et les proches sont des aides précieuses qu’il ne faut pas hésiter à solliciter.

> D’autres interlocuteurs

La Caisse d’allocations familiales (CAF) : Organisme public aidant les familles par le versement d’aides financières notamment une allocation logement, une allocation aux adultes handicapés.
Le Centre communal d’action social (CCAS) et le centre départemental d’action sociale (CDAS) : Centres apportant une aide à toute personne ou famille en difficulté (par exemple, la mise en place de livraison de repas à domicile ou encore d’une aide à domicile).
La Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) : Organisme destiné à toute personne en situation de handicap, temporaire ou non, permettant le versement de prestation de compensation de handicap (PCH) pour aider au financement d’une aide à domicile ou encore des frais de transports liés à un traitement.